山东通报10起欺诈骗保案例 30家定点医疗机构违法违约被曝光_行业舆情_闪电舆情

鲁网5月6日讯（记者范贵勤）今天下午，省医保局召开全省打击欺诈骗保新闻发布会，介绍2019年山东省打击欺诈骗保工作进展情况，并对10起欺诈骗保典型案例与30家违法违约定点医疗机构进行通报。

据山东省医疗保障局副局长郭际水介绍，去年10月份，省医保局组建成立后，认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府的决策部署，主动担当、积极作为，会同有关部门在全省范围内首次开展了打击欺诈骗保专项行动，聚焦医疗机构、零售药店和参保人员，严厉打击各类欺诈骗保行为，取得了显著成效。

记者了解到，我省全面部署今年基金监管工作，持续开展打击欺诈骗保行为。3月份，出台了打击欺诈骗保集中宣传月活动实施方案、专项治理工作方案和举报奖励实施细则等多份基金监管文件，明确目标任务、细化工作措施，确保年内实现对定点医药机构检查、举报线索复查、智能监控的三个100%“全覆盖”。

郭际水介绍对加强明查暗访和专项督查，今年以来，全省各级医疗保障部门按照国家医保局和省委、省政府的工作部署和全省医保基金监管工作“1234”的思路，深入开展打击欺诈骗保集中宣传和专项治理等各项活动，切实维护全省医保基金安全。2019年以来，全省共检查定点医药机构16739家、约谈限期整改2068家、暂停和解除定点协议453家，移送司法机关7人，已追回医保基金1933.3万元。自去年10月份打击欺诈骗保专项行动以来，全省共检查定点医药机构28233家、约谈限期整改3797家、暂停和解除定点协议977家，移送司法机关22人，已追回医保基金4443.75万元。

为营造强大的舆论攻势，经省医保局研究，今天曝光10起欺诈骗保典型案例和30家因违法违规违约被解除或暂停定点服务协议的定点医药机构。10起典型案例中，涉及5家医院、4家卫生室（诊所）、1名参保人员。30家被解除或暂停协议的医药机构中，20家被解除协议（包括6家医疗机构、14家零售药店），10家被暂停协议（包括3家医疗机构、7家零售药店）。

公开曝光的典型案例

案例1：青岛胶州湾医院挂床住院、过度检查案。2018年12月10日，当地医保部门对该院进行核查，发现住院在床率81.68%，低于管理规定；24人不在床，涉及当日违规金额10271.68元；涉及8名责任医保医师；过度检查，涉及违规金额548215.50元；还存在重复检查、医保卡集中保管等问题。2019年1月，当地医保部门决定责令该医院限期退回违规金额558487.18元，暂停新增住院医疗保险业务6个月、限期全面整改，将违规情况纳入定点医疗机构年度考核，对8名医保责任医师按照规定予以扣分处理。

案例2：枣庄市皮肤病性病防治院病历不规范、超范围用药案。根据举报，经当地医保部门检查，该医院存在病历雷同、不完整，部分病历项目缺失、前后叙述不一致，超范围用药、项目对应不准确，部分收费项目打包收费的问题。按照当地定点医院医疗保险服务协议、定点医疗机构医保医师管理办法的有关规定，当地医保部门决定追回违规资金371141.57元（其中职工医保370082.21元，居民医保1059.36元），暂停该医院康复科（内科）医保业务1个月，对涉及的医保医师累计扣分8分，暂停有关责任医保医师服务6个月，在全市范围内通报批评。

案例3：坊子区坊安街道张疃村卫生室留存和盗刷他人社保卡案。根据群众举报，2019年1月，当地医保行政部门通过调查，确认该卫生室存在留存和盗刷他人社保卡、弄虚造假等套取社保基金的行为，涉嫌骗取医保基金31959.3元。当地医保部门按规定扣减其2018年12月普通门诊结算费用31959.3元，中止其普通门诊联网结算资格，并将调查结果报告有关纪检监察机关。有关部门党组织依规依纪开除张疃村医丁某某党籍的处分，并移交公安机关依法追究其刑事责任。

案例4：临朐县朐山医院空挂床位、检查报告造假案。2019年初，根据举报，当地医保部门对该医院进行了核查。经查，2016年以来，该院通过病人空挂床位、CT报告造假等方式骗取医保基金。其中，空挂床位11起，套取医保基金23804.29元，CT报告造假4起，套取医保基金817.28元，共套取医保基金24621.57元。当地当地医保部门对该院做出如下处理：暂停医疗服务协议3个月；追回医保基金24621.57元，并处罚款49243.14元；约谈该医院主要负责人和分管负责人，取消相关医生医保医师资格。

案例5：兖州艳芳妇科诊所转借医保刷卡POS机案。根据群众举报，当地医保部门检查发现，该诊所违规将医保刷卡POS机转借给兖州巴布豆服装店使用，严重违反医疗保险的规章制度。当地医保部门决定解除该诊所的医保定点协议。

案例6：济宁博爱医院虚假宣传、诱导住院案。根据举报并经当地医保部门查实，该医疗机构存在虚假宣传诱导参保人员住院、降低入院标准、违规收费、将未核实的意外伤害费用违规纳入医保范围等行为，涉案金额合计26719.32元。当地医保部门已追回违规医保基金，并作出违规金额五倍的罚款、取消医保协议定点资格的处理决定。

案例7：临沂翟某某欺诈骗取医保基金案。翟某某，临沂市平邑县仲村镇人。根据举报并经检查发现，翟某某因外伤（不属于医保报销范围），分别于2015年9月17日至2015年10月3日在临沂市某医院就诊，花费医疗费用40750.04元，居民医保支付8971.99元；后于2015年10月9日至2015年11月6日在新汶矿业集团医院就诊，花费医疗费用123923.53元，居民医保支付29291.76元,合计骗取医保资金共计38263.75元。上述行为涉嫌违反《刑法》相关规定，当地医保部门依法移交司法机关处理。

案例8：夏津县东李卫生院病例文书造假案。根据群众举报，经检查发现，该院病例文书造假、串换诊疗项目、违规开具药品，冒名刷卡购买药品。当地医保部门决定暂停该医院医保结算3个月，责令其限期整改；处违规金额五倍罚款21866.55 元；暂停相关医务人员医保医师资格6个月；对该院的违规行为和处理决定在全县卫生系统进行通报；向县纪检监察部门和卫健部门通报该医院违规情况，建议对相关责任人按照有关规定进行处理、对工作岗位进行调整。

案例9：滨州惠民健馨中医医院诱导患者住院、过度检查案。经当地医保部门查实，该医院内部管理混乱、制度不健全，存在过度检查、检验等现象，通过免费供餐、免收医疗费等行为诱导患者住院，涉嫌违规金额35.58万元。当地医保部门对该院作出如下处罚：追回违规费用35.58万元，并顶格加收违约金；扣拨5万、拒付统筹基金31.82万元；全额扣除质量保证金；解除与该院的医保协议；其他违法违规行为移交相关部门处理。

案例10：菏泽大众风湿病专科医院虚假宣传、诱导住院案。经当地医保部门查实，该医院“大众慈善助医”项目不实，以车接车送、管吃管住或只交部分费用诱导参保人员住院治疗，会计账目混乱、中医病历书写不规范、入院中医诊断雷同、中医药方相同，中医操作记账次数多于医嘱应计次数，患者自述住院次数与上传数据次数存在出入，经逐人逐项核对骗取医保基金150601.9元。当地医保部门决定追回骗取的医保基金，处以罚款61万元，并解除定点服务协议。

部分暂停或解除协议的医药机构名单（30家）

济南

济南同善堂大药店有限公司

解除

济南益健堂大药房有限公司

解除

青岛

青岛同方药业连锁有限公司第八十六连锁店

解除

淄博

淄博立健众康医药连锁有限公司淄川吉祥路店

解除